O formulário foi estabelecido para atender às exigências da Lei 8.213/91 e do Decreto 3.048/99, que regulamentam os benefícios da Previdência Social brasileira. Sua criação visa padronizar e facilitar o processo de reconhecimento de dependentes perante o INSS, garantindo que os beneficiários legítimos possam acessar os direitos previdenciários em caso de morte ou prisão do segurado. O documento reflete as diferentes categorias de dependentes reconhecidas pela legislação previdenciária, incluindo cônjuges, companheiros, filhos, pais e irmãos, sob determinadas condições.

1. Dados do Segurado: Seção para preenchimento das informações pessoais do segurado, incluindo nome completo, CPF, RG, data de nascimento e endereço completo

2. Dados dos Dependentes: Informações completas sobre cada dependente, incluindo nome, data de nascimento, tipo de dependência e documentos comprobatórios

3. Declaração de Renda: Informações sobre a renda dos dependentes para fins de comprovação de dependência econômica quando necessário

4. Termo de Responsabilidade: Declaração de veracidade das informações prestadas sob pena de lei

5. Local e Data: Espaço para indicação do local e data do preenchimento do formulário

6. Assinatura do Segurado: Campo para assinatura do segurado declarante