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1. Identificação das Partes: Nome completo, documentos (RG e CPF), endereço do outorgante e do autorizado
2. Dados do Cheque: Número do cheque, valor, banco emissor, agência, conta e data de emissão
3. Objeto da Autorização: Descrição clara da autorização para retirada do cheque devolvido
4. Poderes Concedidos: Especificação dos poderes conferidos ao autorizado para retirar o cheque
5. Vigência: Prazo de validade da autorização
6. Local e Data: Cidade, estado e data de assinatura do documento
7. Assinaturas: Assinatura do outorgante com firma reconhecida e do autorizado
1. Motivo da Devolução: Especificação do motivo pelo qual o cheque foi devolvido
2. Declaração de Responsabilidade: Cláusula que estabelece as responsabilidades do autorizado
3. Ressalvas: Condições especiais ou limitações da autorização
4. Testemunhas: Nome, RG e assinatura de duas testemunhas
1. Cópia do Cheque: Anexo contendo cópia do cheque devolvido
2. Documentos de Identificação: Cópias dos documentos de identificação do outorgante e do autorizado
3. Comprovante de Devolução: Documento do banco comprovando a devolução do cheque
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