La souscription d'assurance par téléphone est encadrée par la législation française sur la vente à distance. Le souscripteur bénéficie d'une protection particulière, notamment d'un droit de rétractation de 14 jours après la souscription. Après cette période, la résiliation peut être effectuée selon les conditions prévues par la loi Hamon ou à l'échéance annuelle. Ce type de document est devenu courant avec le développement de la souscription d'assurance à distance, nécessitant un cadre formel pour la résiliation tout en protégeant les droits du consommateur.

1. Identification des Parties: Coordonnées complètes de l'assureur et de l'assuré (nom, adresse, numéro de contrat)

2. Objet de la Résiliation: Description précise du contrat d'assurance concerné et motif de la résiliation

3. Date d'Effet: Date souhaitée de prise d'effet de la résiliation

4. Déclaration de Résiliation: Formulation explicite de la volonté de résilier le contrat

5. Signature et Date: Signature de l'assuré et date de la demande de résiliation